Politika 07. maj 2012.

Dr Dusan je u dvocasovnom predanju prezentovao nove dijagnosticke entitete iz oblasti neurootologije, kao sto su polozajne vrtoglavice (BPPV), vestibularna migrena i dehiscencija gornjeg polukruznog kanala.

Osim novih dijagnoza u neurootologiji su se poslednjih godina pojavile i nove dijagnosticke metode kao sto je VEMP (Vestibularni Evocirani Miogeni Potencijali) i vHIT (video Head Impulse Test).

Dr Dusan je prikazao i nove terapijske procedure koje se primenjuju kod pacijenata sa vrtoglavicama: kanal repozicioni manevri se uspesno koriste lecenju polozajnih vrtoglavica (BPPV), intratimpanalno davanje Deksazona smanjuje napade vrtoglavica kod Menierove bolesti, dok vestibularna rehabilitacija znacajno pomaze pacijentima sa ostecenim culom za ravnotezu da se brze oporave.

Zahvaljujuci gostoprimstvu doktora audiologije Milanke Drenovek, Dr Dusan Pavlovic je obisao najvecu ORL bolnicu u evropi – Royal National Throat Nose and Ear Hospital.

Dr Dusanu je posebno bilo drago kad se uverio da u cuvenoj bolnici koriste istu dijagnosticku opremu kakvu ima i Centar za sluh i ravnotezu.

Nakon posete bolnici Dr Dusan je posetio pub i popio pintu omiljenog Guinness piva

Dr Dusan je objasnio kolegama da su polozajne vrtoglavice najcesci uzrok osecaja okretanja u glavi, da cak svaki peti pacijent koji se pozali na vrtoglavicu ima ovo oboljenje unutrasnjeg uva, dok kada su u pitanju stariji pacijenti to se vidja kod svakog drugog.

Sezdeset lekara je u punoj sali Guarneriusa imalo prilike da vidi i nauci kako se izvodi Dix-Hallpike-ov test pomocu koga se polozajne vrtoglavice dijagnostifikuju.

Na ovom zanimljivom i interaktivnom seminaru lekari su se upoznali sa novim dijagnozama kao sto je vestibularna migrena i novim dijagnostickim procedurama u vestibularnoj medicini.

Takodje, dr Dusan je prikazao i najnovije terapijske procedure kao sto je intratimpanalno davanje leka koje dovodi do smanjivanja napada vrtoglavica kod Menierove bolesti.

akreditovan kurs za lekare opste medicine

u organizaciji

Centra za sluh i ravnotezu

predavac: Dr Dusan Pavlovic

Guarnerius 13. mart 2012 u 19h

Broj ucesnika ogranicen

Prijavljivanje putem emaila: orl@orl.rs

Psihosomatika – anksioznost i orijentacija: Pacijenti koji imaju stalni unutrašnji nemir, osećanje straha, a nekad i napade panike, pate i od vrtoglavice

ANKSIOZNOST ili pojačana nervna napetost, inače sve češći problem modernog načina života može da se manifestuje i – vrtoglavicom. Mnogi pacijenti urade detaljnu dijagnostiku (magnetnu rezonancu glave, detaljno ispitivanje vestibularnog čula, dopler krvnih sudova vrata i glave, EEG), ali razlog njihovih vrtoglavica ostaje neotkriven.

Pacijenti koji imaju stalni unutrašnji nemir, osećanje straha, a nekad i napade panike, mogu da imaju i stalne, svakodnevne vrtoglavice. Prema rečima dr Dušana Pavlovića, otorinolaringologa iz „Centra za sluh i ravnotežu“, ovi pacijenti imaju specifične simptome:

- Dok hodaju imaju osećaj kao da ih nesto vuče u stranu ili utisak da ukoliko se ne koncentrišu da će da izgube ravnotežu. Kod nekih se može pojaviti osećaj kao da im se okreće u glavi i da moraju da se pridrže ili sednu.

Vrtoglavice kao posledica anksioznosti često su praćene i osećajem mučnine (retko povraćanjem), a osećaj straha je skoro uvek prisutan. Psihogeni vertigo kako se nazivaju vrtoglavice kao posledica anksioznosti, praćen je i stalnim osećajem straha i zabrinutošću.

LJULJA SE,
PROPADA, TONE

DR Dušan Pavlović kaže da vrtoglavica, ljuljanje ili osećaj propadanja ili tonjenja može da bude znak mnogih bolesti. Vrtoglavica je često praćena mučninom, preznojavanjem i osećajem nestabilnosti. Čulo za ravnotežu se nalazi u uvu, pa su najčešći uzroci vrtoglavica upravo oboljenja ili poremećaji unutrašnjeg uva. Međutim, vestibularni putevi se prostiru po celoj glavi, tako da se i određene bolesti centralnog nervnog sistema mogu manifestovati vrtoglavicom ili nestabilnošću.

- Pacijent je zabrinut zbog vrtoglavica koje ima, plaši se da nisu posledica nekakve opasne bolesti, a plaši se da mu se vrtoglavica ne desi u nekom nezgodnom trenutku na primer u toku vožnje. Takođe, prisutan je strah da će se vrtoglavica desiti na ulici i da neće imati ko da mu pritekne u pomoć – objašnjava dr Pavlović.

Vremenom, osobe sa ovim problemom počinju da izbegavaju izlaske iz kuće ili se kreću isključivo u pratnji članova porodice. Jedan od argumenata da su vrtoglavice psihološke prirode je i to što kad prestanu na godišnjem odmoru.

Dijagnozu psihogenih vrtoglavica je, prema rečima našeg sagovornika, teško postaviti:

- Prvi razlog je što često ove vrtoglavice podsećaju na vrtoglavice uzrokovane oboljenjem čula za ravnotežu, i ne postoji nekakav pouzdan test na osnovu koga bismo sa sigurnošću mogli da tvrdimo da su vrtoglavice baš posledica anksioznosti, već se dijagnoza postavlja uglavnom na osnovu sistema eliminacije.

Pacijentu se urade potrebna ispitivanja kako bi se isključila mogućnost oboljenja čula za ravnotežu i centralnih vestibularnih puteva.

- Često viđamo pacijente koji boluju od Menierove bolesti ili položajnih vrtoglavica, koji kao posledicu osnovnog oboljenja imaju psihogenu nadgradnju. Zbog dugogodišnjeg bolovanja od vrtoglavica, kod njih je stalno prisutan strah, jer ne znaju kada će ih zadesiti sledeći napad vrtoglavice – pojašnjava dr Pavlović. – Kod ovih pacijenata ponekad je teško reći koje su vrtoglavice posledica njihovog osnovnog oboljenja, a koje su nastale na psihičkoj bazi.

Nakon preležanog gripa pacijent može da ostane nakratko bez čula mirisa ili sluha. Dok grip traje nos je zapušen, curi i zbog otoka nosne sluznice oslabljeno je i čulo mirisa. Prema rečima dr Dušana Pavlovića, specijaliste orl iz „Centra za sluh i ravnotežu“, ako virus zahvati mirisni živac može da dovede i do potpunog gubitka čula mirisa.

A ako zapušenost ušiju ne prestane nakon bolesti pacijent mora da se javi otorinolaringologu, jer to može da bude znak da je virus zahvatio slušni živac.
- Laka zapušenost u ušima propratna je tegoba gripoznih, ali ako se javi jaka zapušenost praćena zujanjem, virus je najverovatnije zahvatio slušni živac – objašnjava dr Pavlović. – Davanje visokih doza kortikosteroida parenteralno ili davanje injekcije u srednje uvo kroz bubnu opnu može da oporavi slušni živac, popravi sluh i smanji zujanje.

Osim slušnog živca, virus influence može da zahvati i vestibularni, odnosno živac za ravnotežu. Kod ovih pacijenata klinička slika je mnogo dramatičnija. Pacijent iznenada dobija vrtoglavicu ili se ujutru budi sa jakom vrtoglavicom, kao da je na ringišpilu. Vrtoglavica ne prestaje ni kada žmuri. Praćena je veoma jakom mučninom i oboleli pacijent obično više puta povraća, veoma je nestabilan i prvih dana teško se kreće.
- Mlađi pacijenti se obično uz vestibularnu rehabilitaciju brzo oporave. Međutim, kod starijih pacijenata oporavak je dosta sporiji i pored vestibularne rehabilitacije ponekad nije potpun. Povremena nestabilnost ostaje prisutna i više meseci – kaže dr Pavlović.

Video Head Impulse Test

Koja je prednost u odnosu na klinicki head-impulse test ?

Sta to kamera moze da snimi,  sto mi ne mozemo da vidimo ?

Zakasneli izvestaj sa Politzerovog skupa u Atini

Profesor Hamlagyi je prezentovao video head impulse test.

Head impulse test se koristi vec 23 godine u klinickoj praksi. Cilj ovog testa je da otkrije da li postoji ostecenje vestibulo okularnog releksa (VOR). VOR omogucava da pri naglom okretu glave pogled ostane fiksiran na zeljenoj meti. Kod pacijenata kod kojih je ostecen vestibularni aferentni put pri naglom okretu glave ka oboleloj strani oci odlaze u stranu zajedno sa glavom, a pacijent kompenzuje nedostatak VOR-a brzom korektivnom sakadom.

Prednost video head impulse testa je ta sto omogucava da dokumentujemo pozitivan nalaz, ali i da otkrijemo deficijentan VOR kod pacijenata kod kojih je ovaj test naizgled negativan. Naime, postoje dve vrste korektivnih sakada vidljive i prikrivene.

Vidljiva korektivna sakada se javlja po zavrsetku okreta glave i nju ispitivac moze lako konstatovati, medjutim kod nekih pacijenata korektivna sakada se javlja jos u toku okreta glave i ona je za ljudsko oko nevidljiva. Ove prikrivene sakade video head impulse test moze detektovati.

Kanalolitijaza prednjeg polukruznog kanala (ant. BPPV)

Kako prepoznati BPPV prednjeg kanala?
Kako razlikovati antBPPV od centralnog nistagmusa?
Kako se leci BPPV prednjeg kanala?

Polozajne vrtoglavice mogu nastati i kao posledica kanalolitijaze prednjeg polukruznog kanala. Ova varijanta BPPVa se vidja u 2-3% slucajeva.

Prilikom izvodjenja Dix-Hallpikeovog testa po nekad se moze primetiti nistagmus na dole. Obicno je najizrazeniji pri zabacivanju glave u sredisnjoj liniji. Ovaj nistagmus moze biti pracen po nekad i rotatornom komponentom, koja kao i u slucaju kanalolitijaze zadnjeg polukruznog kanala pokazuje na stranu zahvacenog uva. Pri povratku u sedeci polozaj cesto nistagmus ne menja smer, ali je vrtoglavica obicno prisutna.

Karakteristike nistagmusa kod kanalolitijaze prednjeg kanala

Nistagmus se izaziva pozicionirajucim testovima u vertikalnoj ravni. Po zauzimanju polozaja cesto se nistagmus odmah pojavljuje, bez latence ili nakon krace latence; paroksizmalan je, mada po nekad dugo traje; ukoliko je prisutna i rotatorna komponenta omogucava nam da odredimo koje je uvo zahvaceno; nistagmus prednjeg polukruznog kala je obavezno pracen vrtoglavicom, po nekad veoma jakom.

Nistagmus na dole znak centralne patologije

Nistagmus na dole je znak centralne patologije. Nistagmus na dole koji se javlja pri zabacivanju glave u nazad se takodje cesto vidja kao posledica centralnih patoloskih procesa i obicno ukazuje na zahvacenost vestibulo-cerebeluma ili malformacije kranio-cervikalnog prelaza.

Kako razlikovati nistagmus BPPVa prednjeg kanala, od nistagmusa centralnog porekla

Pacijent daje anamnezu karakteristicnu za polozajne vrtoglavice
Pacijent nema nikakvih neuroloskih simptoma i neuroloski pregled je u redu
Poznato je da je nistagmus perifernog porekla uvek pracen vrtoglavicom za razliku od nistagmusa centralnog porekla, medjutim u ovom slucaju to nije pouzdan znak, jer kod nekih od navedenih centralnih patoloskih procesa, pogotovo kranio-cerviklanih malformacija, nistagmus na dole takodje moze biti pracen vrtoglavicom; drugo, vecina starijih pacijenata u polozaju sa zabacenom glavom potvrdno ce odgovoriti na pitanje da li im se vrti.

Zbog svega navedenog najbolje je pacijenta sa nistagmusom na dole u polozaju sa zabacenogm galvom poslati na MR glave kako bi se iskljucila centralna patologija, a pogotovo ako je nejasna klinicka slika.

Lecenje BPPV -a prednjeg polukruznog kanala

Kanalolitijaza prednjeg polukruznog kanala se obicno lako leci primenom Eplijevog ili obrnutog Eplijevog manevra. Pre dve godine Yakovino je prikazao “deep head hanging” repozicioni manevar.

Izvodi se tako sto se glava u sredisnjem polozaju zabaci sto vise u nazad, potom se savije 30 stepeni napred. U tom polozaju ocekujemo da ce otokonije ispasti iz zahvacenog kanala i nakon toga vracamo pacijenta u sedeci polozaj.

4 pacijenta lecena od ant. BPPV u Centru za sluh i ravnotezu

Kod svih pacijenata anamneza je ukazivala na bppv. Jedan pacijent je imao kanalolitijazu zadnjeg kanala godinu dana ranije. Svi pacijenti su imali nistagmus na dole u provokativnom testu. Kod svih pacijenata je iskljucena mogucnost postojanja centralne patologije. Kod svih pacijenata je postignuto izlecenje polozajnih vrtoglavica primenom deep head hanging manevra. Kod nekih je bio dovoljan jedan manevar a kod jednog pacijenta 2 jer je prvo uradjen obrnuti Eply. Dok je kod jednog je bilo potrebno 3 manevra; u pitanju je stariji pacijent i moguce da zbog problema sa vratom glava nije mogla biti dovoljno dobro zabacena. Period pracenja je 6 do 12 meseci.

Zakljucak

Pacijent koji ima anamnezu karakteristicnu za BPPV, a prilikom Dix-Hallpike manevra nadjemo nistagmus na dole, predlazem: uraditi “deep head hanging” repozicioni manevar jer se pokazao uspesnim.

Prednost ovog manevra je i ta sto je univerzalan za desno i levo uvo. Kod kanalolitijaze prednjeg kanala u vecini slucajeva tesko cemo moci da odredimo koje uvo je zahvaceno, pogotovo ako nema rotatorne komponente.

Pacijenta obavezno poslati na MR glave kako bi se iskljucila centralna patologija.

Baha sistem koristi prirodnu sposobnost tela da provodi zvuk. Kost, kao i vazduh, može da provodi zvučne vibracije. Za ljude sa gubitkom sluha, ovo je način za opažanje zvuka. Baha sistem se preporučuje za tri različita tipa slušnih oštećenja unutar specifičnih audioloških indikacija. To su takozvana konduktivna slušna oštećenja, mešovita slušna oštećenja i jednostrana gluvoća.

Tipični slušni aparati se oslanjaju na vazdušnu provodljivost i srednje uvo koje funkcioniše. U slučajevima gde funkcija srednjeg uva može biti blokirana ili oštećena, Baha sistem može biti bolja opcija s obzirom na to da sasvim zaobilazi srednje uvo. Zvuk se šalje oko oštećene ili problematične oblasti, prirodno stimulišući kohleu preko koštane provodljivosti. Kada kohlea primi ove zvučne vibracije, organ „čuje“ na isti način kao preko vazdušne provodljivosti; zvuk je pretvoren u nervne signale i prenosi se u mozak omogućujući pacijentu da zapazi zvuk.

Titanijumski šraf

Baha je sistem koji se hirurški ugrađuje iza uva, a radi po principu prenosa zvuka kroz kost. Na taj način zaobilazi se srednje uvo i zvuk se prenosi direktno putem kosti na unutrašnje uvo gde se stimulišu slušne ćelije koje šalju dalje impuls slušnom živcu.

Baha se sastoji iz dva dela, titanijumskog šrafa koji se ugrađuje u kost iza uva i procesora koji se nosi iza uva. Procesor se ne stavlja odmah nakon operacije, potrebno je da prođe izvesno vreme kako bi ugrađeni titanijumski šraf u potpunosti srastao sa kosti. Procesor prima zvuke iz okoline, kompjuterski ih obrađuje, radi slično kao i slušni aparat, s tom razlikom što zvuk ne predaje uvu preko zvučnika već ga prenosi direktno na ugrađeni titanijumski šraf. Zvuk se kroz kost veoma dobro prenosi tako da se ovaj sistem pokazao kao veoma dobro rešenje kod pacijenata sa konduktivnom nagluvošću. To je tip nagluvosti nastao kao posledica oboljenja srednjeg uva, kada postoji gubitak u prenosu zvučne energije kroz srednje uvo.

Rešenje za infekcije

Baha se preporučuje pacijentima koji iz određenih razloga ne mogu da nose konvencionalne slušne aparate. Na primer, zbog hronične upale ušnog kanala, potom pacijentima sa jednostranom ili obostranom konduktivnom nagluvošću, kao i osobama sa malformacijom srednjeg i spoljašnjeg uva. Kod određenih urođenih anomalija ne postoji spoljašnji slušni kanal i obično je odsutna ili deformisana ušna školjka. Preporučuje se i osobama sa jednostranom gluvoćom. Neki pacijenti koji nose konvencionalni slušni aparat imaju problem sa hroničnom infekcijom ušnog kanala. Naravno, prvo se nastoji da se ta infekcija izleči, međutim, kod nekih pacijenata infekcija ponovo bukne čim vrate aparat.

Efikasan kod dece

Ovaj sistem se naročito se pokazao efikasnim kod dece sa urođenom atrezijom ušnog kanala (nema ušnog kanala). Nažalost hirurška rekonstrukcija ušnog kanala kod ovih pacijenata obično je kratkog daha, jer se kanal opet zatvori. Kako bi mogli da čuju sa te strane potrebno je zvuk dopremiti putem kosti. Baha sistem je dobro rešenje i za za ove pacijente.

Aparat u dršci naočara

Pacijenti sa konduktivnim tipom nagluvosti mogu da nose klasičan slušni aparat, međutim obično se bolji rezultati postižu nošenjem aparata koji zvuk prenose direktno putem kosti, zaobilazeći obolelo srednje uvo. Obicno su to pacijenti sa otosklerozom, okoštavanjem jedne slušne kosčice koja iz tog razloga slabije prenosi zvucne talase ka unutrašnjem uvu. Slušni aparati koji putem kosti prenose zvuk se nude u dve varijante. U dršci od naočara ili na kraju rajfa, a može i na elastičnoj traci koja se nosi oko glave.

Dr Dušan Pavlović, predsednik Udruženja otologa i audiologa